Kuvantamisen potilasturvallisuus - Vaara-, haitta- ja läheltä piti tilanteet Suomen kuvantamiskeskuksissa

Väitöstilaisuuden tiedot

Väitöstilaisuuden päivämäärä ja aika

Väitöstilaisuuden paikka

Oulun yliopistollinen sairaala, luentosali 7

Väitöksen aihe

Kuvantamisen potilasturvallisuus - Vaara-, haitta- ja läheltä piti tilanteet Suomen kuvantamiskeskuksissa

Väittelijä

Terveystieteiden maisteri, TtM Tarja Tarkiainen

Tiedekunta ja yksikkö

Oulun yliopiston tutkijakoulu, Lääketieteellinen tiedekunta, Lääketieteellisen kuvantamisen, fysiikan ja tekniikan tutkimusyksikkö

Oppiaine

Lääketieteellinen fysiikka ja kemia

Vastaväittäjä

Professori Riitta Parkkola, Turun yliopisto

Kustos

Professori Jaakko Niinimäki, Oulun yliopistollinen sairaala

Vieraile väitöstilaisuudessa

Lisää tapahtuma kalenteriin

Kuvantamisen potilasturvallisuuteen liittyvät vaara-, haitta- ja läheltä piti -tilanteet Suomen kuvantamiskeskuksissa

Inhimillisessä toiminnassa on aina mahdollisuus vahinkoon. Terveydenhuollossa potilasturvallisuus on tärkeä osa koko toiminnan laatua. Huolellinen toiminta vähentää potilaan vahingoittumisen riskiä. Kuvantamisella käytettävissä olevat laitteet voivat aiheuttaa erilaisia vaaratilanteita; röntgenlaitteiden säteily, magneettilaitteiden vetovoima, sekä monimutkainen laitetekniikka ja niiden käyttöön liittyvä liian vähäinen osaaminen. Lääketieteellisen kuvantamisen säteilyturvallisuutta säännellään lailla ja säteilyyn liittyvistä haittatapahtumista ilmoittaminen on pakollista. Säteilyturvallisuuden vaarantumiseen liittyvät tapaukset ilmoitetaan Suomessa aina Säteilyturvakeskukselle (STUK). Potilaat voivat tehdä vahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen ja terveydenhuollon henkilökunnalla on käytössä erilaisia sähköisiä järjestelmiä, joihin potilasvaaratapahtumat ilmoitetaan.

Tässä väitöskirjassa selvitettiin Suomen kuvantamisyksiköissä tapahtuneita vaara-, haitta- ja läheltä piti -tilanteita sekä niihin johtaneita syitä tutkimalla säteilyn käyttöön, potilasvahinkoihin ja sähköiseen vaaratapahtumarekisteriin liittyviä ilmoituksia. Tutkimuksen avulla saatiin tietoa kuvantamisen haittatapahtumien yleisyydestä, vakavuusasteista, riskeistä sekä mahdollisuuksista ennaltaehkäistä kyseisiä tapahtumia.

Tutkimuksessa havaittiin, että Säteilyturvakeskukselle ilmoitettiin eniten tietokonetomografiaan (TT) liittyviä säteilyturvallisuuspoikkeamia. Turha tai ylimääräinen säteily kohdistui useimmiten aikuispotilaisiin. Tavallisimpia syitä säteilypoikkeamiin olivat väärin valittu tutkimusohjelma, väärä kohde, inhimillinen tai osaamiseen liittyvä virhe, virheellisesti tunnistettu potilas ja laitteeseen liittyvät häiriöt. Potilaat tekivät eniten mammografia-, röntgen- ja magneettitutkimuksiin liittyviä vahinkoilmoituksia. Potilaiden ilmoituksista suurin osa liittyi viivästyneeseen tai virheelliseen diagnoosiin. Potilaat saivat korvauksia n. 30% tehdyistä ilmoituksista. Korvauksien syyt liittyivät viivästyneeseen, virheelliseen tai puutteelliseen kuvan tulkintaan (diagnosointi) sekä tutkimukseen tai hoitoon liittyvään laiminlyöntiin, jossa kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi välttänyt vahingon. Henkilökunnan ilmoittamat potilasvaaratapahtumat sattuivat useimmiten TT-, röntgen- ja magneettitutkimuksissa. Näistä ilmoituksista kolme neljäsosaa (3/4) liittyi potilaan jonkin asteiseen vahingoittumiseen ja loput olivat läheltä piti-tapahtumia. Esihenkilöt arvioivat potilaisiin kohdistuneet riskit suurimmalta osalta (85%) vähäisiksi.

Tutkimuksesta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää kohdentamalla opetusta ja ohjausta vaaratapahtumien tarkempaan havainnointiin, niistä tiedottamiseen sekä ennaltaehkäisyn kehittämiseen. Kuvantamiseen liittyvä vaaratilannetieto on hajanaista ja samaa tietoa kirjataan eri paikkoihin. Tulevaisuudessa tarvitaan sähköinen järjestelmä, jonka avulla tieto ohjataan yhteen kohteeseen ja sieltä edelleen eri tahojen tietoon.
Viimeksi päivitetty: 24.10.2022